Las personas con trastornos de la coagulación, por enfermedades o por estar bajo tratamiento con anticoagulantes tienen un alto riesgo hemorrágico. Para ellos, someterse a un tratamiento odontológico puede tener graves consecuencias. Evitar esas complicaciones es un reto para los médicos. El temor a la hemorragia ha conducido tradicionalmente a suspender la terapia anticoagulante en los días previos a la intervención oral, tras la cual, el miedo a los episodios trombóticos implica en muchos casos pasar del anticoagulante oral a heparina subcutánea. Además, tampoco existe un protocolo único de actuación para el manejo de las personas con riesgo hemorrágico en la consulta dental.

“Es una situación estresante para todos y por ello es necesario suprimir la disparidad de protocolos, unificar criterios y crear un documento único y claro para todos (médicos y enfermos)”, coincidieron en destacar los participantes en la sesión Manejo del paciente anticoagulado en la consulta dental, auspiciada por la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) y la Asociación Madrileña de Pacientes Anticoagulados y Cardiovasculares (AMAC).

Hematólogos y cirujanos orales se comprometieron a “asumir el liderazgo para aunar las diferentes recomendaciones y crear un protocolo fácil para todos”, una propuesta a la que animó Juan Manuel Ortiz, presidente de AMAC.

Limitar la terapia con heparina

Cristina Pascual, de la SEHH, y Rosa Vidal, de la SETH, apuntaron que ese consenso deberá “limitar la terapia puente con heparina porque hay mucho sangrado postoperatorio y poco tromboembolismo, incluso en pacientes con fibrilación auricular”, e insistieron en que “se ha sobredosificado la heparina por miedo a la trombosis”.

El procedimiento que se debería seguir ante una intervención dental debería ser, según las hematólogas, “suspender el anticoagulante durante unos días y no administrar heparina, salvo casos puntuales como son los portadores de ‘stents’ desde hace poco tiempo o quienes han sufrido un ictus recientemente (menos de 6 meses)”.

Miguel Herrero, del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Sanitas La Zarzuela, ha explicado los riesgos hemorrágicos asociados a los diferentes anticoagulantes y puso de manifiesto la disparidad de protocolos -pre y post intervención oral- entre comunidades (“Cataluña, el Servicio Andaluz de Salud, el Servicio Canario de Salud o la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria; cada una hace sus propias recomendaciones”).

Para este hematólogo, “la clave es hacer una medicina individualizada”, lo que no excluye una serie de recomendaciones generales: “No modificar la anticoagulación en pacientes con bajo riesgo hemorrágico siempre que la intervención se limite a tres extracciones o tres implantes; evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs); tomar dieta blanda y excluir alimentos y bebidas calientes”. Y la recomendación más importante: “las complicaciones hemorrágicas hay que manejarlas en el hospital porque pueden ser muy graves”, ha destacado Herrero.

Rebajar la alerta

Vidal ha intentado rebajar el nivel de alerta que generan las personas con problemas de coagulación. “Tenemos que evaluar la tendencia hemorrágica del paciente”, una recomendación con la que quiso señalar la necesidad de huir de estereotipos, como los riesgos en trombopenias: “si el paciente tiene más de 50.000 plaquetas, no hay que hacer nada, tan solo no utilizar AINEs ni antiagregantes”; en hemofilias, “la actuación dependerá de la gravedad y, si es severa, hay que poner una dosis puntual de factor de la coagulación”; y en la enfermedad de Von Willebrand, “hay afectados que lo desconocen y es el dentista el que da la alerta”.

La representante de la SETH ha subrayado que “es fundamental que el odontólogo y el hematólogo estén coordinados”.

Normalizar el manejo de los pacientes con trastornos de la coagulación

Tras admitir el miedo al sangrado que tienen los odontólogos, Guillermo Schoendorff, jefe del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Sanitas La Zarzuela, ha abogado por “normalizar el manejo de los pacientes con trastornos de la coagulación”.

Algunas de las estrategias para lograr este objetivo son “realizar cirugías mínimamente invasivas y seriadas para que el paciente se sienta cómodo; no hacer incisiones gingivales; utilizar suturas reabsorbibles y de 0000; anestesiar de un solo pinchazo con lidocaína con epinefrina, etc.”.

Para evitar el sangrado, “lo más eficaz es la presión activa mantenida y prohibido enjuagarse”, enfatizó. Sin embargo, el mayor riesgo se da cuando el paciente regresa a su casa y, por eso, “el protocolo postquirúrgico es fundamental”, pues en él figuran los fármacos permitidos para el dolor (paracetamol y codeína), consejos dietéticos e higiénicos (dieta fría y no lavarse en unas horas) y “si sangra, llamar al servicio de urgencias”.

En España viven más de 800.000 pacientes anticoagulados, un colectivo cada vez más numeroso debido a diferentes razones, desde el envejecimiento de la población (que aumenta la incidencia de fibrilación auricular) hasta el incremento de portadores de válvulas cardiacas.